Добавить в избранное
Про холестерин

Сколько времени применять аторвастатин

Содержание

Рассмотрим все популярные железосодержащие препараты при анемии

Многие годы безуспешно боретесь с ХОЛЕСТЕРИНОМ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно снизить холестерин просто принимая каждый день...

Читать далее »

 

Железо необходимо человеческому организму. Оно является составным компонентом всех клеток, а также участвует во многих клеточных процессах. Например, железо (как часть белка гемоглобина) транспортирует кислород из легких ко всем органам. Пониженный гемоглобин свидетельствует об анемии. Анемия — это состояние, характеризующееся отсутствием достаточного количества здоровых красных кровяных телец. Эритроциты транспортируют кислород к тканям. Существует несколько видов анемии.

Железодефицитная анемия возникает, когда в организме присутствуют пониженные уровни железа.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины

Железодефицитная анемияЖелезодефицитная анемия является наиболее часто встречающимся типом анемии.

Здоровые эритроциты вырабатываются костным мозгом. Органы тела, например, селезенка, удаляют “старые” клетки крови. Железо является ключевым компонентом красных кровяных клеток. Без него кровь не сможет эффективно переносить кислород. Человек обычно получает железо через пищу, а также иногда повторно использует железо из “старых” эритроцитов.

Железодефицитная анемия развивается, когда запасы железа иссякают.

Причины:

  • Вы теряете больше железа, чем тело может воспроизвести;
  • Организм не усваивает железо;
  • Организм усваивает железо, но Вы не получаете его в достаточном количестве из пищи;
  • Беременность, кормление грудью.

Кровотечение может привести к потере железа. Наиболее частыми причинами кровотечения являются:

  • У женщин: продолжительные или частые менструации;
  • Рак пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки;
  • Варикозное расширение вен пищевода, например, из-за цирроза печени;
  • Язвенная болезнь.

Железо не усваивается из-за:

  • Болезнь Крона;
  • Целиакия (болезнь кишечника);
  • Шунтирование желудка;

На фоне приема большого количества антацидов, которые содержат кальций.

  • Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

    Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).Задать вопрос>>

    Вегетарианцы и пожилые люди также находятся в группе риска.

    Симптомы

    Чаще всего слабо выражены, развиваются медленно. Могут включать:

    • Слабость, усталость, повышенная утомляемость;
    • Головные боли;
    • Проблемы с концентрацией внимания.
    • По мере того как анемия прогрессирует, симптомы ухудшаются:
    • Посинение белков глаз;
    • Ломкость ногтей;
    • Легкое головокружение;
    • Бледный цвет кожи;
    • Сбивчивое дыхание;
    • Темный стул или кровь в кале;
    • Сильные менструальные кровотечения;
    • Боль в желудке;
    • Потеря веса.

    Железодефицитная анемия

    Лечение

    Медикаментозное лечение сводится к приему железосодержащих препаратов.

    Железосодержащие препараты (чаще всего сульфат железа) повышают его запасы в организме. Если пациент не может принимать препараты в виде капсул, таблеток, драже (перорально), возможно, потребуются внутривенные инъекции (парентеральная терапия).

    Беременные и кормящие женщины обязательно должны принимать железосодержащие препараты и добавки.

    Гематокрит возвращается в норму уже через 2 месяца терапии. Но, как правило, гематологи назначают чуть более длительные курсы от 6 до 12 месяцев для возмещения дефицита железа в костном мозге.

    железосодержащих препаратов

    Препараты

    Наиболее экономичным и эффективным медицинским средством для лечения этого вида анемии является пероральное введение солей железа. Сульфат железа получил наиболее частое применение. Лекарства на основе карбонильного железа чаще используются во время беременности.

    Парентеральная терапия применяется у пациентов, которые не в состоянии принимать железо перорально. А также у больных, не отреагировавших на оральные препараты. Это довольно дорогой метод лечения, имеющие множество противопоказаний.

    Видео про то, какой способ употребления лекарств в каком случае более удобен

    Внимание! Какому препарату отдать предпочтение, а также какой метод терапии выбрать, может решить только Ваш лечащий врач (терапевт, гематолог).

    Препараты для перорального введения

    Сорбифер Дурулес (Венгрия) Комбинированный препарат, представляет собой железосодержащую добавку, используется для лечения/профилактики низких уровней железа (при анемии, также во время беременности). Сульфат железа – это самый основной, наиболее распространенный и недорогой препарат для лечения больных с дефицитом железа. Это таблетки 50-60 мг на основе двухвалентного железа. Оральные растворы Сорбифера доступны для использования в педиатрической практике. Железа сульфат лучше всего усваивается натощак (следует принимать за 1 час (или полчаса) до или через 2 часа после еды). При появлении симптомов расстройства желудка, препарат можно начать принимать с пищей. Выпускается также в виде жидких капель для младенцев. Во время его применения важно избегать приема антацидов, молочных продуктов, чая или кофе в течение 2 часов до или после приема, они могут снизить его эффективность.Побочные эффекты минимальны, могут включать в себя тошноту, запор, понос.

    Цена на таблетки 30 шт. 320 мг от 300 до 500 рублей.

    Тотема (Глюконат железа) (Франция) Железосодержащий препарат для профилактики/лечения железодефицитной анемии (у беременных женщин, а также детей, подростков, женщин и девушек детородного возраста, пожилых людей). Противопоказан, если имеется аллергия на какой-либо компонент в его составе, а также при гемохроматозе. Глюконат железа лучше усваивается на пустой желудок, но, в случае возникновения неприятных ощущений, может быть принят с пищей. Некоторые продукты (яйца, крупы, молочные продукты, кофе, чай) могут снижать его эффективность.Побочные эффекты часто включают в себя: черный (иногда зеленый, что редкость) стул. Это нормально и не является поводом для беспокойства. Возможно развитие аллергических реакций, в том числе зуд, сыпь, крапивница, редко может развиться анафилактическая реакция.

    Цена на раствор 10 ампул 10 мл: 300-500 рублей.

    Тардиферон (Франция) Препарат с сульфатом железа, показан для: — возмещения потерь железа (для восстановления менструального цикла, при кровотечениях в результате заболеваний ЖКТ); — повышения уровней железа (например, во время беременности, кормления, в период донорства, во время полового созревания).Побочные эффекты встречаются редко, включают в себя: аллергию, сбивчивое дыхание, отек языка, расстройство желудка, темный стул (иногда черный), временное окрашивание зубов.

    Избегайте принимать любой другой мультивитаминный или минеральный продукт в течение 2 часов до или после того, как Вы приняли Тардиферон. Это может привести к передозировке минералами и вызвать серьезные побочные эффекты. Избегайте принимать антибиотики за 2 часа до или после приема Тардиферона.

    Цена на таблетки 30шт.: 180-230 рублей.

    Ферроплекс (Венгрия) Железосодержащий препарат на основе двухвалентного железа, используется для повышения уровня фолиевой кислоты и железа. Противопоказания: если Вы беременны, планируете беременность, а также во время грудного вскармливания, проконсультируйтесь с лечащим врачом, прежде чем начать прием Ферроплекса. Противопоказан при заболеваниях кишечника (колит, болезнь Крона, кишечная непроходимость, дивертикулит, дивертикулез), некоторых заболеваниях крови (кожная порфирия, талассемии).Побочные эффекты: запор, черный стул, тошнота, диарея, расстройство желудка.

    Цена на таблетки 30 шт.: 200-350 рублей. Этот препарат сложно найти в аптечных пунктах, поэтому его часто заменяют на Сорбифер Дурулес.

    НоваФеррум (США) Железосодержащая пищевая добавка. NovaFerrum содержит полисахарид-комплекс железа. Препарат эффективно восполняет недостаток железа в организме. Противопоказания включают в себя возраст до 6 лет (для таких целей выпущен специальный тип препарата NovaFerrum Pediatric Drops, для младенцев), а также необходимо проконсультироваться с врачом перед применением препарата во время беременности или при грудном вскармливании. Железо может помешать всасыванию некоторых антибиотиков, препарат нельзя совмещать с приемом других пищевых добавок. Не следует превышать рекомендуемую дозировку, если иное не предписано врачом. Побочные эффекты не выявлены, редко встречаются такие как запор, тошнота.

    Цена на таблетки 50 мг (трехмесячный курс) составит около 700-900 рублей.

    Феозол (FeoSol) (США) Железосодержащий препарат на основе карбонильного железа, используется в качестве замены сульфата железа. Всасывается медленнее и является более дорогостоящим препаратом. Медленное всасывание особенно хорошо при попадании в организм детей. Менее токсичен для желудочно-кишечного тракта. Противопоказания: аллергия на какой-либо из компонентов, если у пациента есть проблемы с всасыванием железа (например, гемосидероз, гемохроматоз) или высокий уровень железа в крови.

    Цена на таблетки 45 мг/60мг 120 шт. около 700 рублей.

    Гемофер Пролангатум (Польша) Hemofer – природная минеральная добавка. Применяется для профилактики/лечения железодефицитной анемии, повышает общий иммунитет. Его можно использовать во время беременности, а также детям до 6 лет, младенцам. Показан для применения во время беременности и кормления грудью, во время донорства, полового созревания. Противопоказания: гемолитическая анемии, талассемия, гемосидероз, гемохроматоз, свинцовая анемия.Побочные эффекты встречаются редко, но могут включать тошноту, боль в желудке, появление крови в кале, кашель с кровью или рвота, а также: слабый пульс, бледная кожа, посинение губ, судороги.

    Выпускается в виде драже или сиропа.

    Цена на таблетки (драже) 325 мг 10 шт: 100-200 рублей.

    Мальтофер (Швейцария) Это лекарство, которое используется при лечении дефицита железа у пациентов с непереносимостью двухвалентного железа. Оно содержит трехвалентное железо (гидроксид полимальтозат). Применяется для повышения уровня железа и снижения дефицита фолиевой кислоты, показан для применения во время беременности и периода кормления грудью. Противопоказаний практически нет. Препарат не усваивается на фоне приема многих лекарственных средств (антибиотиков, других витаминов и пищевых добавок).Побочные эффекты немногочисленны, а также очень редкие, в основном, это тошнота, запор и понос.

    Выпускается в виде жевательных таблеток, капель или в виде сиропа.

    Цены:

    • таблетки 30 шт.: 300-350 рублей;
    • капли 50мг 30мл: 250-300 рублей;
    • сироп 150 мл: 300-350 рублей.
    ФерреТаб (Австрия) Фуммарат железа, используется для лечения железодефицитной анемии, также при несбалансированном питании, сильном кровотечении. Возможные побочные эффекты: потемнение стула (что безвредно), окрашивание зубов (в этом случае стоит смешивать каждую дозу препарата с водой или фруктовым соком, либо добавлять в зубную пасту небольшое количество пищевой соды), запор, расстройство желудка. Выпускается в виде таблеток. Этот препарат следует принимать на пустой желудок, по крайней мере, за 1 час до или через 2 часа после еды.Особых противопоказаний нет. Но следует проявлять осторожность пациентам с воспалением кишечника, болезнью Крона, проблемами с пищеварением, язвой, либо при наличии аллергии на сульфат железа.

    Безопасен для приема во время беременности.

    Цены на таблетки 30 шт.: 300-400 рублей.

    Несколько полезных советов:

    • Принимайте железосодержащие препараты на пустой желудок;
    • Не принимайте препараты железа вместе с антацидами. Лекарства, которые облегчают симптомы изжоги, могут препятствовать усвоению железа;
    • Витамин С улучшает усвоение железа.

    Парентеральная терапия

    Парентеральное лечениеПероральная терапия железом более предпочтительна и безопасна, но многие больные испытывают серьезные побочные эффекты (например, со стороны ЖКТ). У пациентов на пероральном лечении часто появляется неадекватная реакция на такую терапию. Парентеральное лечение дает быструю ответную реакцию и лучше восполняет недостаток железа в некоторых клинических условиях. До недавнего времени его использование было ограничено значительным риском тяжелых аллергических реакций (особенно при использовании препаратов с большой молекулярной массой декстрана железа). Имеющиеся в настоящее время препараты нового поколения имеют очень низкую частоту серьезных ответных реакций.

    Общие показания для назначения парентеральной терапии:

    • Железодефицитная анемия на фоне воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральная терапия показала свою неэффективность;
    • Показана пациентам, находящимся на гемодиализе (при острой почечной недостаточности);
    • В качестве альтернативы переливанию крови, когда требуется быстрое повышение гемоглобина (например, тяжелая анемия на поздних сроках беременности или послеродовая анемия).

    Препараты нового поколения являются довольно дорогостоящими.

    Важно! Внутривенное введение железа противопоказано в 1 триместре беременности.

    Препараты для инъекций

    Венофер (Швейцария) Трехвалентное железо, сахарозный комплекс используется для лечения железодефицитной анемии (в сочетании с эритропоэтином) у пациентов с заболеваниями почек. Дефицит железа у них вызван потерей крови во время диализа, а также недостаточным всасыванием железа из ЖКТ. Венофер 20 мг/мл вводят в/в в течение 2- 5 минут (иногда с использованием капельницы). Особых противопоказаний нет. Побочные эффекты включают в себя: мышечные судороги, странный привкус во рту, диарея, запор, головная боль, кашель, боль в суставах, головокружение или отек рук / ног, боль, отек или покраснение в месте укола.Запрещен для применения в 1 триместре.

    Цена 20 мг/мл 5 мл ампулы: 1500-2500 рублей.

    КосмоФер (Дания) CosmoFer – комбинация декстрана и железа. Противопоказания включают в себя: повышенная чувствительность к декстрану, заболевания печени, гепатит, хронические заболевания (введение через вену может усугубить бактериальные или вирусные инфекции), заболевания почек. Лечение Космофером во время беременности можно проводить только во 2 или 3 триместре.Побочные эффекты: тошнота, боль в желудке, жар, лихорадка, судороги, аллергическая реакция.

    Цена 50мг/мл 2 мл: 3000-4000 рублей.

    Феринжект (Франция) Ferinject показан для лечения дефицита железа. Противопоказания: повышенная чувствительность к карбоксимальтозе железа, микроцитарная анемия. Противопоказан в 1 триместре беременности.Побочные эффекты включают в себя рвоту, головокружение, головную боль.

    Цена на раствор в/в 50мг/мл 5 флаконов: 4000-5000 рублей.

    Жектофер, Эктофер (Турция) Jectofer – железо-сорбитол лимонная кислота, используется для профилактики железодефицитной анемии. Противопоказан при гемохроматозе, болезнях сердца, гипертонической болезни. Побочные эффекты: аллергические реакции, пожелтение кожи (изменение цвета кожи на коричневый), головокружение, привкус металла во рту.Противопоказан в 1 триместре беременности.

    Цена на ампулы/2 мл: 2000-2500 рублей

    Феррум Лек (Словения, Швейцария) Трехвалентное железа. Показания к применению: железодефицитная анемия, также во время беременности. Противопоказан при следующих состояниях и заболеваниях: повышенная чувствительность к любому из ингредиентов лекарства, гемохроматоз, гемосидероз, сидеробластная анемия.Побочные эффекты включают в себя окрашивание стула в черный цвет, бледность кожи, тахикардия.

    Можно применять только со второго триместра беременности (с 13-14 недели).

    Также выпускается в виде сиропа и жевательных таблеток.

    Цена на ампулы 2мл 100мг 20 шт.: 7000-8000 рублей.

    Монофер (Германия) Гидроксид III железа. Показан для лечения железодефицитной анемии. Противопоказания: чувствительность к активному веществу,гиперчувствительность к продуктам железа, гемолитическая анемия, избыток железа, гемохроматоз, гемосидероз, цирроз печени, гепатит.

    Побочные эффекты включают в себя тошноту, редко: боли в животе.

    Цена на раствор для инъекций 100 мг 2 мл: 15000-16000.

    ИНФеД (Канада) Декстран железа (INFeD), восполняет недостаток железа в костном мозге. Парентеральное применение может вызывать анафилактический шок. Побочные эффекты: потеря сознания, затруднение дыхания, крапивница, отек или судороги, низкое артериальное давление, головокружение, лихорадка, потливость.Дневная доза препарата не должна превышать 100 мг (2 мл).

    Противопоказан при лечении НЕ железодефицитной анемии, а также при болезни почек, астме, сердечно-сосудистых заболеваниях.

    Цена на препарат (50 мг / 2 мл 2 ампулы) составляет более 15000 рублей за ампулу.

    Чаще всего его заменяют препаратами Монофер или Космофер.

    Эффективность лечения

    На фоне приема железосодержащих препаратов и получения достаточного количества железа в пищу симптомы очень скоро уходят. Улучшение наступает в течение нескольких дней (2-3 дня). Но, даже если больной чувствует себя лучше, курс лечения нужно пройти полностью. Обычно курс длится до 6 месяцев.

    Беременность и препараты железа

    Беременным женщинам рекомендуется:

    • Добавить в дневной рацион само собой продукты, богатые железом;
    • Добавить в диету продукты, богатые витамином С. Витамин С способствует поглощению и усвоению железа;
    • Употреблять в пищу постное красное мясо, птицу и рыбу. Железо из таких продуктов усваивается лучше, чем железо из растительных продуктов;
    • Перед применением любого железосодержащего препарата важно проконсультироваться с терапевтом, гематологом, иногда гинекологом. Прием таких лекарственных средств чаще всего не опасен во время беременности, тогда как парентеральную терапию стоит начинать только в случае, если риск для матери выше риска для ребенка, и только со второго триместра.

    Профилактика низкого уровня железа. Диета

    Снизить риск анемии возможно, выбирая богатые железом продукты:

    • Красное мясо;
    • Свинина;
    • Домашняя птица;
    • Морепродукты;
    • Зеленые листовые овощи (шпинат);
    • Фасоль;
    • Сухофрукты (изюм, курага, чернослив, финики);
    • Обогащенные железом крупы, хлеб и макаронные изделия.

    Вегетарианцам потребуется увеличить потребление растительной пищи, богатой железом. Это:

    • Овсянка;
    • Тофу;
    • Чечевица;
    • Шпинат;
    • Цельнозерновой хлеб;
    • Арахисовое масло;
    • Коричневый рис.

    Витамин С для усвоения железа. Находится в:

    • Брокколи;
    • Грейпфрут;
    • Киви;
    • Зелень;
    • Дыни;
    • Апельсины;
    • Болгарский перец;
    • Клубника;
    • Мандарины;
    • Помидоры.

    Полезный совет: Для профилактики анемии полезно выпивать в день стакан апельсинового или грейпфрутового сока.

    Fe

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Избегайте чрезмерного потребления таких продуктов как:

    • Чай и кофе;
    • Кальций — содержится в молочных продуктах;
    • Цельнозерновые продукты — хотя они являются хорошим источником железа, они также содержат фитиновую кислоту, которая может замедлить процесс усвоения железа.

    Доктор Комаровский про ограничения в питании при лечении

    Факты о железе и его дефиците

    • Дефицит железа – основная причина анемии;
    • Дефицит железа чаще всего связан с увеличением потребности организма в железе либо с понижением абсорбции железа;
    • Диагноз “дефицит железа” ставят на основе общего анализа крови;
    • С помощью сбалансированного питания, диеты с применением добавок железа, а также правильно подобранных препаратов дефицит железа возможно вылечить.

    Сердечные гликозиды: свойства, классификация, названия, показания, отравление

    Более двух веков назад учеными того времени было замечено, что некоторые растения, используемые в борьбе с отеками, положительно влияют на систему кровообращения и сердечную деятельность. Эти свойства были положены в основу производства новых лекарств для больных, сердце которых отказывалось работать. Так появились сердечные гликозиды (СГ), которые и в наши дни в разумных пределах верой и правдой служат человечеству. Заметим, что лекарства эти непростые, обращаться с ними следует осторожно и не забывать, что они представляют собой яд, который в очень малых концентрациях лечит, а при передозировке – может погубить.

    Схожесть и различие сердечных препаратов группы гликозидов

    Острая или хроническая сердечная недостаточность развивается по ряду причин, вследствие различных патологических состояний, затрагивающих сердечно-сосудистую систему, и сопровождается ослаблением сократительной способности сердечной мышцы.

    46864848684468

    Для осуществления своей работы в условиях декомпенсации сердцу требуется большой энергетический потенциал, который при избыточной нагрузке быстро расходуется, нарушаются процессы метаболизма (белковый и липидный обмен), сдвигается электролитное равновесие, снижается ударный объем, а в результате:

    • Нарушается кровообращение, повышается давление в венозных сосудах, приводящее к венозному застою;
    • Нарастающее кислородное голодание (гипоксия) заставляет учащенно биться сердце, почему для подобного состояния часто характерна аритмия (тахикардия);
    • Отеки, затрудненное дыхание (одышка), синюшность кожных покровов (цианоз) свидетельствуют о замедлении кровотока в сосудах мелкого калибра (капиллярах).

    Чтобы заставить сердечную мышцу нормально сокращаться и таким образом компенсировать недостаточность, назначаются определенные группы сердечных препаратов, способных проявлять кардиотоническую активность. Именно такими характеристиками и обладают сердечные гликозиды, которые отличаются между собой:

    1. Продолжительностью лечебного эффекта по времени;
    2. Механизмом действия;
    3. Полярностью и фармакокинетикой (растворение, всасывание, связывание с белками крови и миокарда, детоксикация в организме и выведение из него).

    На вышеперечисленных принципах и основана современная классификация сердечных гликозидов.

    Лечение ядом

    Растения, участвующие в производстве сердечных препаратов (в частности, гликозидов), обитают  почти на всей территории Российской Федерации (ландыш майский, различные виды наперстянки, черногорка или весенний горицвет, желтушник), а вот строфант, ставший основой для изготовления строфантина, родился на африканском континенте и вначале исполнял роль оружия в войнах между племенами. Обработанные строфантом стрелы, попавшие в противника, практически не оставляли шансов на выживание.

    Теплые страны предпочитает и харг кустарниковый, гликозид  которого по своему действию напоминает строфантин, не стремится к холоду и обвойник греческий (на территории Чечни и Ставрополья занесен в Красную книгу), а вот олеандр неплохо прижился в качестве комнатного растения на подоконниках.

    Некоторые названия препаратов, полученных из растений первыми, красноречиво свидетельствуют о тех представителях флоры, которые дали жизнь лекарственным средствам, хотя другие – не являются однокоренными с названиями «родителей»:

    • Дигитоксин был выделен из наперстянки пурпурной, а дигоксин, целанид, изоланид получены из наперстянки шерстистой,  (Digitalis — наперстянка);
    • Названия препаратов «гомфокарпин», «гомфотин» произошли от латинского названия харга кустарникового – гомфокарпус (Gomphokarpus);
    • Стал называться периплоцином сердечный гликозид, выделенный из обвойника (Periploca).
    • Основой строфантина послужило тропическое растение строфант (Strophanthus);
    • Адонизид был синтезирован из горицвета весеннего (Adonis vernalis). Экстракт этого растения для приема внутрь входит в состав микстуры Бехтерева в качестве успокоительного средства при неврозах;
    • Производство эризиминина началось с выделения гликозидов желтушника (Erysimum);
    • Несколько гликозидов ландыша майского легли в основу производства коргликона, который при острой сердечной недостаточности вводят внутривенно. Для приема внутрь назначается настойка ландыша, стимулирующий эффект которой значительно слабее, она успокаивает нервную систему, но может усугублять токсическое действие других сердечных гликозидов.

    Кардиотонический эффект гликозидов обусловлен гинином или агликоном – несахаристым компонентом структурного строения гликозида. Другая, сахаристая часть (гликон), тоже имеет свою роль, она занята процессами растворения, всасывания, связывания с тканевыми белками (фармакокинетика).

    По мере продвижения вперед медицинской науки и фармацевтической промышленности продолжают синтезироваться и совершенствоваться новые сердечные препараты, составляющие группу гликозидов, которые в ближайшем будущем пополнят список этих лекарственных средств, пока не имеющих замены.

    Почему не рекомендуют употребление абрикосовых косточек, а применение горького миндаля в пищевой промышленности – ограничено?

    Гликозиды, которые в качестве неуглеводной (несахаристой) части (агликон) содержат цианогруппу (CN—) называют цианогенными. Они являются компонентом некоторых растений: линамарин содержит белая фасоль и семена льна, амигдалин вырабатывается в косточковых плодах, дхурин входит в состав сарго (зерновые).

    Ферментативное воздействие на гликозиды в этих растениях способствует образованию крайне ядовитого вещества, название которого нам известно еще со школьной скамьи. Яд называется синильной кислотой, ее смертельная доза для взрослого человека составляет всего лишь 50 мг (0,05 г). В 100 граммах горького миндаля ее содержание находится на уровне 250 мг. Синильная кислота вырабатывается в ядрах косточек абрикоса, персика, вишни, в общем, довольно вкусных и полезных плодов, 5-10 очищенных ядер которых могут стоить жизни маленькому ребенку.

    Взрослым людям следует иметь в виду, что детское любопытство заставляет ребенка найти способ расколоть «орешек» и попробовать его содержимое, которое, кстати, довольно приятно на вкус, хоть и слегка горьковато. Однако родители обязаны объяснить малышу причину запрета на употребление косточек. Что касается применения компонентов вышеназванных растений в пищевой промышленности (алкогольные напитки и кондитерские изделия), то их использование строго регламентировано.

    Когда ждать эффекта от гликозидов и сколько времени они действуют?

    5468468486648

    Сердечные гликозиды, отличающиеся в классификации скоростью реагирования, накоплением, длительностью эффекта, можно представить в виде трех групп:

    1. К первой группе относятся сердечные препараты, длительное действие которых, обусловленное выраженной способностью накопления (кумуляция), может удерживаться до 14-20 суток. При применении таблеток максимальная концентрация достигается в течение 8 – 12 часов, в то время как введение в вену может дать положительный результат уже через полчаса (до 90 минут). К гликозидам пролонгированного действия относят препараты наперстянки пурпурной (дигитоксин, кордигит), они быстро всасываются в ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), накапливаются и начинают свою работу: увеличивают сократительную способность миокарда, снижая ЧСС (частоту сердечных сокращений);
    2. Свойства гликозидов второй группы, имеющих среднюю продолжительность действия, также зависят от способности всасываться в ЖКТ и накапливаться в организме, которые у гликозидов наперстянки шерстистой (дигоксин), горицвета и наперстянки ржавой весьма умеренные, поэтому действие препаратов при внутривенном введении наступает через четверть часа и продолжается 2 – 3 дня;
    3. Третью группу препаратов представляют гликозиды, обеспечивающие экстренную медицинскую помощь. Их основная характеристика – быстрое, но короткое реагирование, способ введения – преимущественно внутривенный. Типичными представителями группы являются гликозиды строфанта и ландыша (строфантин и коргликон). Данные лекарственные вещества начинают свое действие буквально на 5-7 минуте и продолжают его до двух суток. При необходимости более длительного лечения строфантином или коргликоном терапию начинают с больших доз, а через 3-5 дней при достижении положительных результатов переходят на поддерживающие дозы.

    Таблица: сердечные функции и влияние на них гликозидов

    54684864864648

    Продолжительность действия зависит от полярности

    Классификация по полярности предусматривает деление гликозидов на две подгруппы:

    • К полярным относятся вещества хорошо растворимые в воде (гидрофильные), но плохо в жирах, незначительно всасывающиеся в кишечнике, неохотно связывающиеся с тканевыми белками, и выводящиеся почкам, что обеспечивает гликозидам быстрый, мощный, но непродолжительный эффект (вот почему строфантин и коргликон вводят парентерально, а не принимают внутрь). При снижении полярности гликозиды приобретают липофильные свойства разной степени выраженности. Например, дигоксин, имеющий слабо выраженные черты липофильности. не очень стремится к связыванию с белками, абсорбируется лучше натощак, транспортируется из организма почками, при этом до 70% оставаясь в неизменном виде. Аналогично ведет себя и препарат горицвета — адонизид;
    • Неполярные (липофильные), наоборот, всасываются в ЖКТ хорошо, связываются с белками тканей, подвергаются биотрансформации в печени, кумулируются в организме и действуют продолжительное время, поэтому их можно применять в таблетированных формах. Высоколипофильным считается дигитоксин, который способен полностью абсорбироваться в ЖКТ, до 90% связываться плазменными белками, подвергаться процессам метаболизма в печени, а выводиться в виде продуктов обмена почками (75%) и желчью (25%).

    Полярность и фармакокинетика СГ преимущественно определяется видом растений, ставших  главными поставщиками этих лекарственных веществ.

    «Сердечные дела» гликозидов

    Главные эффекты механизма действия сердечных гликозидов представлены:

    • Положительным инотропным эффектом, который достигается за счет воздействия препаратов на мембраны мышечных клеток сердца (кардиомиоцитов), угнетая K+— Na+-АТФ-азу, что ведет к возрастанию силы желудочковых сокращений и их скорости. Результатом этого влияния становится изменение ионного равновесия в сердечной мышце (снижается концентрация K+ в клетках, а в миофибриллах возрастает количество Na+), что создает условия для увеличения свободной, то есть, физиологически активной формы кальция (Са2+), которая способствует повышению сократительных возможностей миокарда. За счет сердечных гликозидов, приводящих в норму процессы метаболизма в мышце сердца, значительно стимулируется систола, которая увеличивает ударный объем и в аорту направляется бóльшее количество крови, что повышает АД, замедляет сердечную деятельность, удлиняет диастолу. Таким образом, сердце получает возможность отдохнуть и восполнить энергоресурсы.
    • Способностью гликозидов снижать скорость проведения импульсов и увеличивать эффективный рефрактерный период в АВ (атриовентрикулярный узел). ЭКГ-эффекты при использовании сердечных гликозидов выражаются как атриовентрикулярные блокады и увеличение интервала P-R. Эти эффекты дает или прямое воздействие больших доз наперстянки на проводящие пути (предсердия → желудочки), или непрямой, осуществляемый посредством вагуса (блуждающий нерв) эффект, при применении поддерживающих (малых) доз препаратов. Именно поэтому перед тем, как снять электрокардиограмму, у пациента спрашивают, не получает ли он СГ, и, если имеет место их применение, то данный факт отмечается в бланке направления, а затем в заключении, чтобы не ввести в заблуждение ни больного, ни врача.

    В каких случаях используют лекарственные средства группы сердечных гликозидов?

    Воздействие сердечных гликозидов находится в прямой зависимости от исходного состояния организма пациента. У здоровых людей эти препараты увеличивают периферическое сопротивление, которое у больных и так стабильно высокое, поэтому у пациентов с дилатированным сердцем они приводят гемодинамику к нормальным показателям, устраняя застойные явления и признаки сердечной недостаточности:

    1. Тахикардию;
    2. Цианоз;
    3. Отеки;
    4. Одышку.

    5468486468

    Показаниями к назначению фармацевтических препаратов группы сердечных гликозидов служат тяжелые состояния, сопутствующие нарушениям деятельности сердца и сосудистой системы, поэтому СГ используют в случаях:

    • Застойной недостаточности кровообращения, сопровождаемой венозным заполнением, отеками, диспноэ и ортпноэ, сердечной астмой, и связанной с низким сердечным выбросом. Терапия назначается с целью улучшения показателей гемодинамики;
    • Мерцания предсердий (тахисистолическая форма). Применение гликозидов направлено на замедление частоты сокращения желудочков, а стало быть, для улучшения гемодинамики в целом;
    • Трепетания предсердий. Гликозиды в данном случае предназначены, чтобы перевести трепетание в мерцание и контролировать частоту желудочковых сокращений. Применение дигоксина следует продолжать, если имеют место повторные пароксизмы.

    Что касается вторичной сердечной недостаточности (с наличием высокого сердечного выброса), ставшей следствием артериовенозного шунта, анемий различного происхождения, тяжелых инфекционных процессов, гипертиреоидизма, то она незначительно реагирует на лекарственные вещества группы СГ, поэтому их назначение считается нецелесообразным.

    …И когда от применения СГ следует воздержаться

    Абсолютным противопоказанием к назначению сердечных гликозидов является интоксикация препаратами этой группы, то есть, ими самими, все остальные противопоказания — весьма относительны:

    1. Экстрасистолии;
    2. Атриовентрикулярная блокада;
    3. Гипокалиемия;
    4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия;
    5. Субаортальный или митральный (изолированный) стеноз при синусовом ритме (не всегда);
    6. Тяжелые заболевания печени (орган биотрансформации) и почек, однако противопоказания, связанные с присутствием почечной и печеночной патологии, касаются не всех представителей СГ;
    7. Наличие индивидуальной непереносимости данных сердечных препаратов.

    Терапия сердечными гликозидами требует индивидуального подхода с учетом важных особенностей, которые следует учитывать, прежде чем назначить препарат в определенной дозировке, поэтому, кроме выявленных противопоказаний, перед началом лечения врач, как правило, заостряет внимание на следующих моментах:

    • При лечении предсердных аритмий дозу препарата увеличивает (по сравнению с лечением сердечной недостаточности, которая реагирует на меньшие дозы СГ);
    • У пациентов, имеющих избыточную массу тела, рассчитывает тощий (идеальный) вес, поскольку гликозиды «равнодушны» к жировой ткани и в ней не распределяются;
    • Исследует состояние фильтрующей способности почек (клиренс креатинина);
    • Выясняет наличие сопутствующей патологии, которая требует постоянного приема медикаментозных средств различных фармацевтических групп (сочетание СГ с другими медикаментозными препаратами).

    Причины интоксикации сердечными гликозидами

    Имея высокую физиологическую активность, но обладая высокой токсичностью, доза которой составляет около 60% от терапевтической, многие препараты группы сердечных гликозидов относятся к списку А, как ядовитые лекарственные вещества (дигитоксин, дигоксин, эризимин, строфантин, периплоцин, гомфотин и пр.).

    Адонизид, коргликон, кордигит значатся в списке Б и относятся к сильнодействующим средствам.

    Свойства СГ являются тем фактором, за счет которого эти препараты пополняют широкий арсенал лекарственных средств, вызывающих отравление. В подавляющем большинстве отравления сердечными гликозидами – дело случая:

    1. Ошибочный прием больших доз или бесконтрольное применение, когда пациент не понимает значимость маленькой таблетки и начинает принимать ее по своему усмотрению, а иной раз – комбинировать с другими лекарственными средствами, предварительно не посоветовавшись с лечащим врачом;
    2. Вездесущее детское любопытство, если ребенок имеет доступ к лекарствам, употребляемым родственниками, совместно проживающими;
    3. Являясь часто назначаемыми средствами при сердечной недостаточности, СГ в процессе лечения при длительном применении способны чрезмерно накапливаться. В особенности, это свойственно неполярным препаратам 1 группы, обладающим высокой липофильностью. Кумуляция и медленное выведение приводит к проявлению побочных эффектов, которые выражаются интоксикацией и совпадают с симптомами передозировки и отравления сердечными гликозидами.

    Вместо положительного действия — отрицательный эффект

    Доза и режим приема сердечных гликозидов являются определяющим фактором для распространенности побочных эффектов и степени их выраженности. Частота возникновения признаков интоксикации находится в пределах 5-20%, половина из которых принадлежит нарушениям кардиального характера, другую половину (приблизительно в равных долях) делят между собой неврологические расстройства и нарушения пищеварения.

    5468468486468

    Таким образом, передозировка лекарственных средств дает побочные эффекты, клинически проявляемые как отравление сердечными гликозидами:

    • Эффекты кардиального характера (кардиотоксический эффект): экстрасистолы, нарушения ритма по типу бради- или тахикардии, атриовентрикулярная блокада, гипокалиемия, кардиалгии. Снижение функции выводящей системы (уменьшение диуреза) также связывают с нарушением кровообращения и сердечной деятельности;
    • Расстройство деятельности пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, боль в области желудка, реже – понос, возможно развитие геморрагического некроза тонкой кишки);
    • Изменение функциональных способностей ЦНС, сопровождаемое головокружением, слабостью, апатией, возбуждением, галлюцинациями вплоть до психозов. Нарушения зрительного (цветового) восприятия, предметы представляются в желтом цвете (ксантопсия) относят к неврологическим расстройствам.

    Кроме этого, стероидная структура СГ может предполагать и другие побочные реакции (гинекомастия, кожные высыпания).

    Следует заметить, что аритмия при отравлении препаратами наперстянки у детей является весьма демонстративным симптомом, в то время как для пожилых людей больше характерны психические расстройства.

    В случаях тяжелого отравления сердечными гликозидами смерть наступает на фоне фибрилляции желудочков, острой коронарной и сосудистой недостаточности.

    Первая помощь и лечение в стационаре при отравлении гликозидами

    При поступлении внутрь завышенной дозы сердечных препаратов данной группы с целью замедления всасывания в ЖКТ дают активированный уголь, промывают желудок, используют солевое слабительное и, конечно, звонят в «неотложку». В случае передозировки  этих фармацевтических средств на госпитальном этапе целесообразно применение:

    1. Препаратов калия (панангин, оротат калия, хлористый калий) для возмещения К+  в сердечной мышце, поскольку чувствительность к СГ резко возрастает при наличии гипокалиемии;
    2. Антагонистов сердечных гликозидов (дифенин, унитиол);
    3. Комплексонов, способных образовывать комплексные соединения с кальцием. Способностью связывать Са2+ (ионы кальция) обладают Na2ЭДТУ или трилон Б и цитратные соли;
    4. Антиаритмических средств (пропаналол, анаприлин, лидокаин, дифенин).

    Для предотвращения рвоты и уменьшения тошноты иной раз применяют атропин, однако не следует забывать, что при тахикардии он противопоказан. Строго противопоказано и назначение адреномиметиков (адреналина и др.), способных вызвать фибрилляцию желудочков, что при подобных обстоятельствах может привести к гибели пациента.

    Кроме этого, следует помнить, что больной, испытывающий на себе побочный эффект гликозидов, должен быть обеспечен полным покоем и пристальным вниманием медперсонала.

    Видео: отчего слабеет сердце? (программа Жить Здорово!)

    Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓ Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ↑

    Показания к назначению статинов

    В некоторых случаях, когда у пациента выявляют непрогрессирующую гиперхолестеринемию, понизить холестерин в крови и, соответственно, снизить риск развития болезней сердца и сосудов, помогает специально подобранная диета, применение природных липидоснижающих продуктов и здоровый образ жизни. Естественная коррекция липопротеидов в крови позволяет снизить этот показатель в среднем на 15%, но некоторые пациенты при должном подходе повышают этот процент до 30.

    Но даже такие хорошие результаты не всегда могут помочь в случае с запущенной гиперхолестеринемией или когда есть кардиологические патологии.

    Что такое статины

    Статины представляют собой группу гиполипидемических медикаментов, которые подавляют синтез определенных ферментов, необходимых для выработки холестерина клетками печени. Таким косвенным образом статины способны значительно снижать общий уровень холестерина в крови и ЛПНП. Кроме этого, статины последнего поколения способны повышать концентрацию липопротеинов высокой плотности, что важно в нормализации липидного обмена.

    Результатом применения этой группы препаратов являются и следующие эффекты:

    • улучшение функции внутреннего слоя сосудов;
    • уменьшение размера атеросклеротических бляшек;
    • подавление фиброзных процессов и гипертрофии сердечной мышцы;
    • устранение воспалительного процесса в сосудах;
    • уменьшение вязкости крови;
    • улучшение систолической функции левого желудочка;
    • торможение реакции отторжения трансплантата.

    По этим причинам показанием к назначению статинов является довольно большой список заболеваний и патологических состояний, которые могут быть и не связанными с высоким холестерином в крови. Данные показания можно разделить на абсолютные, когда их применение обязательно для нормализации состояния пациента, и относительные, когда есть возможность заменить назначение статинов диетотерапией или другими группами лекарственных препаратов.

    Абсолютные показания

    Есть группы пациентов, которым нужно обязательно принимать статины, так как без дополнительной медикаментозной поддержки значительно повышается риск развития тяжелых осложнений и даже смертности. К абсолютным показаниям, когда нужно назначать статины, относят:

    1. Наследственная гетерозиготная гиперхолестеринемия II а типа, когда уровень общего холестерина выше 10 ммоль/л.
    2. Дисфункция ЛПНП-рецепторов гепатоцитов.
    3. Первичная гиперхолестеринемия IIa и IIb, если на протяжении 3 месяцев диетотерапии отсутствовали положительные результаты.
    4. Комбинированная семейная гиперхолестеринемия.
    5. Нарушения липидного обмена алиментарного генеза.
    6. Выраженное проявление атеросклероза.
    7. Тяжелая степень ишемической болезни сердца, когда риск развития инсульта или инфаркта слишком велик.
    8. Аневризма брюшной аорты.
    9. Поражение коронарных артерий любого расположения со стенозом больше 50 процентов.
    10. Подготовительный или восстановительный периоды, связанные с проведением реконструктивных операций на коронарных сосудах или сердце: аорто-коронарное шунтирование, постановка гранд-стенда и т. д.
    11. Сахарный диабет с диагностированной ишемией сердца.
    12. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт.
    13. Острый коронарный синдром.
    14. Наличие артериальной гипертензии, когда вероятность наступления сердечно-сосудистых катастроф оценена по шкале SCORE свыше 5%.

    Если рассматривать абсолютные показания к назначению статинов относительно содержания в крови холестерина, то можно выделить следующие моменты, когда нужно принимать эти препараты:

    • общий уровень холестерина больше 6 ммоль/л;
    • общий уровень холестерина у пациентов с болезнями сердца и сосудов больше 5 ммоль/л;
    • содержание липопротеидов низкой плотности в крови больше 3 ммоль/л.

    Поэтому ответом на вопрос, при каком холестерине назначают статины, будет сугубо индивидуальное рассмотрение каждого пациента и учет имеющихся хронических патологий. Так, иногда принимать статины нужно и при более низких показателях содержания липидов в крови, когда имеется один или более факторов риска ишемических патологий сердца: гипертония, мужской пол, пожилой возраст, ожирение, наследственная предрасположенность и т. д.

    Перед тем, как сделать подобные назначения, врач обязательно должен провести 3 биохимических анализа крови:

    1. Первый раз при обращении пациента с жалобами.
    2. Второй – через неделю после получения первых результатов для постановки окончательного диагноза дислипидемии.
    3. Третий – спустя 3 месяца после диетотерапии.

    Относительные показания

    Помимо абсолютных, то есть обязательных показаний к назначению статинов, существуют и относительные, когда принимать эти препараты желательно, но можно обойтись и другими терапевтическими методиками или группами лекарственных средств. К таким показаниям относят:

    1. Случаи внезапной сердечной смерти у родственников пациента, возраст которых не достиг 50 лет.
    2. Нестабильная стенокардия в анамнезе.
    3. Невысокий риск развития инфаркта.
    4. Сахарный диабет 1 или 2 типов без диагностированной ишемической болезни сердца.
    5. Ожирение.
    6. Возраст более 40 лет с имеющимся невысоким риском развития сердечно-сосудистых патологий.

    В каждом конкретном случае целесообразность приема этой группы препаратов должен оценивать лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности пациента и имеющиеся у него хронические и наследственные заболевания.

    Количество холестерина требуемое для приема статинов

    Многие пациенты интересуются вопросом, при каком уровне холестерина должны назначать статины. Ведь разным пациентам с одинаковым уровнем липопротеидов в крови могут дать различные рекомендации по их нормализации: одному назначат диету, а второму – лекарственные препараты.

    У медиков на этот счет свое мнение. Для начала нужно вспомнить, какой уровень жировых фракций в крови считается нормальным:

    • ОХ: менее 5,2 ммоль/л;
    • ЛПНП: менее 3-3,5 ммоль/л;
    • ЛПВП: более 1 ммоль/л;
    • ТГ: менее 2 ммоль/л.

    Именно к таким значениям нужно стремиться, но не у всех людей ввиду индивидуальных особенностей и заболеваний удается поддерживать эти показатели на оптимальном уровне.

    Решающим фактором при назначении статинов является не увеличение определенного показателя липидов, а уровень риска развития осложнений. Для расчета этого риска сегодня разработаны различные таблицы и калькуляторы (например, шкала SCORE).

    Руководствуясь данным принципом, обязательным назначением статинов является клиническая картина, когда одновременно присутствуют два следующих момента:

    1. Уровень липопротеидов превышает нормальные показатели.
    2. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний выше 5% за 10 лет.

    При этом стоит учитывать и некоторые системные заболевания, которые вносят свои корректировки в нормальную работу липидного обмена. Так, если у больных сахарным диабетом или атеросклерозом общий холестерин выше 4,5 ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – выше 2,5 ммоль/л, то таким пациентам нужно обязательно принимать статины.

    Некоторым пациентам с нормальным уровнем фракций липидов в крови все равно назначают пожизненный прием статинов. Такая практика применяется в отношении больных, у которых при отсутствии изменений уровня холестерина в крови диагностирован высокий риск развития атеросклероза. К таким факторам риска относят возраст, наличие вредных привычек, наследственная предрасположенность и многие другие.

    Какие статины назначают для снижения холестерина

    На сегодняшний день существует 4 поколения статинов, которые по-разному влияют на жировые фракции. Рассмотрим, как они влияют на уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности с учетом приема самой высокой суточной дозировки:

    Поколение статинов

    Названия препаратов

    Процент снижения ЛПНП

    1 Ловастатин, Симвастатин 32
    2 Флувастатин 37
    3 Аторвастатин 42
    4 Розувастатин 56

    Как назначают подходящий статин? Их назначение зависит не от процента холестерина, который нуждается в корректировке, а от общей эффективности препарата и его безопасности, т. е. отсутствуют побочные эффекты.

    Поэтому сегодня чаще всего назначают статины последних поколений – Аторвастатин и Розувастатин, которые наиболее безопасны для здоровья при длительном применении, быстро и стабильно снижают «плохой» холестерин, а также повышают концентрацию в крови «полезного» холестерина – липопротеидов высокой плотности, что важно для нормализации липидного обмена.

    Для каждого человека в зависимости от данных его липидограммы и наличия хронических заболеваний подбирают индивидуальную дозировку. Так, если липопротеиды в крови несильно повышены и нет тяжелых коронарных заболеваний в анамнезе, врач может назначить суточную дозировку Розувастатина в диапазоне 5-20 мг. Если же липопротеиды низкой плотности сильно превышают допустимые границы и в анамнезе есть сердечно-сосудистые патологии, например ишемическая болезнь, нужно принимать данный препарат в максимальной дозировке – 40 мг в сутки.

    Можно ли отказаться от статинов

    Многие люди, выходя из кабинета врача, находятся в недоумении от того, что им назначили принимать статины на протяжении жизни, хотя сам больной чувствует себя относительно удовлетворительно. Можно ли отказаться от их назначения?

    Пациентам нужно понимать, что ни один врач не назначит статины безосновательно, так как к их применению есть абсолютные и относительные показания. Так, в первом случае статины нужно принимать без предварительной замещающей терапии. Относительные показания допускают первые 3 месяца наблюдения больного с высоким холестерином применять диетотерапию, назначать другие липидоснижающие медикаменты или проводить иное лечение.

    Есть и другая сторона медали: начинать применять статины можно только по назначению врача! Если у вас и вашей соседки одинаковые симптомы и ей врач после проведенного обследования назначил прием статинов, нельзя покупать и принимать такие же. Во-первых, их назначают только по показаниям и после проведенных диагностических процедур. Во-вторых, статины имеют свои побочные эффекты, особенно если их принимать без контроля врача и индивидуального подбора суточной дозировки.

    Как долго принимать статины

    Для того чтобы поддерживать уровень липидов на оптимальном уровне, принимать статины нужно пожизненно. Большинство больных пугаются такой перспективы и перестают их пить при стабилизации всех показателей фракций липидов, опасаясь развития побочных эффектов.

    Делать этого нельзя, так как проводимые исследования доказали, что при десятилетнем приеме статинов вероятность появления негативных последствий не увеличилась. Поэтому если врач назначил длительное, вплоть до пожизненного, применение статинов, нужно выполнять его рекомендации, так как для этого были весомые показания.

    Применение статинов в большой степени направлено на снижение уровня холестерина в крови, но не менее важное значение они имеют в отношении улучшения качества жизни больного и продления его жизни. Поэтому если у больного есть показания к их применению, врач обязательно назначит липидопоснижающие препараты, подобрав их дозировку в индивидуальном порядке.

  • Добавить комментарий

    Ваше имя

    Ваш комментарий